投教·保险｜医疗险“不保证续保”惹争议，一审法院何以认定保险公司拒保不违法？

界面新闻记者 | 吕文琦



据媒体报道，武汉市民赵龙（化名）连续五年购买长安保险“长安金甲”医疗险，因肾衰竭多次获得理赔。然而在2024年续保时，他收到保险公司“无法继续承保”的通知。长安保险给出的理由包括“重复投保”“带病投保”，赵龙认为这是“因病拒保”，遂将保险公司诉至法院。

该案一审法院认定保险公司拒保不违法，但宣传存在瑕疵。目前案件已进入二审阶段。

法院判决书显示， “长安金甲”医疗险合同中已明确写明“本保险为一年期，不保证续保”。尽管销售人员在与赵龙的聊天中表示“不会影响续保”“可以买到99岁”，法院认定这些说法仅属于营销话术，不能取代合同条款的法律效力。“可以持续购买”与“保证续保”并非同一法律概念，难以据此认定保险公司负有续保义务。

湖北监管部门随后介入调查，指出保险公司在宣传中确实存在表述不够规范之处，但同时明确，拒保行为本身并未违反现行监管规定。

因健康险不保证续保而失去后续保障在业内并非罕见，也让健康险背上“晴天送伞，雨天收伞”的争议，但更深层的原因是商业医疗险产品结构与消费者续保期待之间长期存在的错配。

某保险科技公司健康险精算人士向界面新闻表示，医疗险赔付的不确定性极高，医疗通胀也显著高于一般通胀水平。“如果强制保证续保，且无法调整费率或筛选风险，产品会迅速被高风险群体占据，最终只能整体停售。”

其实保证续保并不是做不到，但意味着承担长期且不可逆的风险。前述精算人士表示：“保证续保需要准备长期责任准备金、建立长期精算模型，还要能覆盖未来医疗通胀和政策变化，成本远高于一年期产品。不是每家公司都有能力承接这样的长期风险，价格也很难做到足够低。”

换言之，续保越稳定，保费通常也越高。

尤其是中高端医疗险，几乎清一色是一年期的产品。北美准精算师陈放向界面新闻解释，高端医疗险因保障范围广泛，其经营稳定性极易受到昂贵新型疗法成本以及医疗滥用风险的冲击。为管控赔付风险、避免陷入因持续涨价而导致健康客户流失的“死亡螺旋”，保险公司需每年对产品条款与费率进行动态调整，例如限制高频门诊的赔付比例、更新昂贵医院列表等。这种常态化的调整机制，使得高端医疗险难以符合监管对长期健康险“保证续保”的要求

此外，监管框架同样明确了“不保证续保”的要求。2021年原银保监会发布的规范文件明确规定，短期健康险合同必须写明“不保证续保”。

监管的目的在于防止模糊宣传误导消费者，并避免保险公司因隐性续保承诺承担难以控制的长期风险。因此，所谓“保证续保”不仅是产品选择的问题，还受到明确的监管制度约束。

虽然短期医疗险无法承诺长期续保，但对许多消费者而言，健康状况恶化后无法续保的风险客观存在。医疗险的保障价值往往集中体现在健康恶化、需要长期治疗的时期，一旦此时失去保障，对家庭而言冲击巨大。

为满足消费者的需要，过去两年间，越来越多保险公司开始推出带有6年、10年甚至20年保证续保责任的长期医疗险，或针对癌症/心脑血管等疾病终身续保。这类产品普遍具备在合同中列明保证续保期间内不因健康状况变化拒保、理赔后依然可续保、即便产品停售也不影响老客户继续承保。

除了选购长期医疗险外，有保险销售人员向界面新闻建议，医疗险应与重疾险、门诊险等长期健康险搭配配置，借此分散高额或频繁理赔带来的续保压力，避免因健康状况变化在关键时期失去保障。